II型双相情感障碍中的抗抑郁药，如何取舍？

抗抑郁药物在I型双相情感障碍中越来越不受欢迎，但是对于II型双相情感障碍呢? II型双相情感障碍，抑郁是比较突出的极点，抗抑郁药物引起躁狂的风险较小。另一方面，我们对治疗的大部分了解来自于对双相情感障碍I的研究。对II型双相情感障碍抗抑郁药物的研究很少，但是一本新教科书让我们得以一窥专家们在实践中是如何对待它们的。

在《Bipolar II Disorder: Modelling, Measuringand Managing》一书中，Gordon Parker调查了18位国际专家对双相情感障碍的治疗策略。并把他们对抗抑郁药物的反应归纳为四类：

1. 抗抑郁药物有助于II双相情感障碍治疗，并且不会引起轻躁狂(18位专家中有1位赞同)。

2. 抗抑郁药物对II型双相有帮助，但最好与情绪稳定剂一起使用，以避免轻度躁狂(18位专家中有10位赞同)。

3. 最好避免使用抗抑郁药物，或者与情绪稳定剂一起使用作为II型双相情感障碍的最后手段(18名专家中有6名赞同)。

4. 由于存在轻度躁狂和循环发作的风险，II型双相患者几乎总是应该避免使用抗抑郁药物(18位专家中有1位赞同)。

尽管专家意见各不相同，但有一件事几乎是所有人达成一致：抗抑郁药可以引起轻度躁狂，混合状态，并通过触发更频繁的发作和快速循环恶化整个过程。这个问题长期以来一直备受争议，但过去十年的研究在很大程度上平息了这一争论。

另一方面，几乎所有的专家都认为抗抑郁药物在双相情感障碍中有作用。大多数人认为II型双相情感障碍患者比I型双相患者更加多样化，而在这个群体中，有一些人对抗抑郁药物有反应。即使是那些倾向于避免使用抗抑郁药物的人也承认，少数II型双相患者使用抗抑郁药物单药治疗效果很好。

使用哪些抗抑郁药?

SSRIs和安非他酮是最受欢迎的药物，因为它们诱发狂躁的风险最低。受访者对SNRIs的看法不一。有证据表明，这些药物具有更高的躁狂风险，但其中之一——文拉法辛——在一项为期12周的小型对照试验中也因其有效性和安全性而脱颖而出。在该试验中，文拉法辛与锂相比，对双相II型抑郁症的疗效更好。几乎所有人都同意三环类和MAOI具有最高的躁狂风险，但也有几个人承认，当作为最后的手段时，他们已经成功使用了这些药物，尤其是MAOI。

什么时候使用抗抑郁药?

在这些专家看来，每位患者都有自己的轨迹，可以指导治疗。这些轨迹包括：

• 生命图表：在患者生命时间表绘制躁狂和抑郁症状的可视化地图；

• 过去的治疗反应；

• 合并症；

• 家族史；

• 患者偏好。

如果患者过去对抗抑郁药物有反应，或者在停止使用后病情恶化，那么抗抑郁药物是首选。当抑郁症是长期存在的抑郁，而轻躁症是温和的，发生在很久以前，抗抑郁药物也被视为一种可行的选择。排除使用抗抑郁药物的特征包括：有躁狂症状史，混合状态，或开始使用抗抑郁药物后几个月内快速循环；以及快速循环或近期轻度躁狂或混合症状。

根据经验，双相II患者很少出现典型的抗抑郁药物躁狂。这些药物似乎还不足以将抑郁症转化为欣快感，但它们可以在抑郁症中加入混合的特征。在这种情况下，患者通常会说药物“让我的抑郁症更严重”。

无论是在研究还是实践中，轻度躁狂很难测量，这在一定程度上解释了本次调查的不一致性。关于它有多危险也存在分歧，主要有两种观点：

1. 轻度躁狂是一种短暂的、温和的、部分理想的状态，比抑郁要好得多。

2. 轻度躁狂会导致更多的抑郁、混合状态和痛苦的生活后果。

许多患者会同意第二点。在轻度躁狂期间，他们觉得自己失去了对自己思想的控制。它有一种焦虑的压力，他们甚至无法摆脱它入睡。研究支持他们的经验。轻度躁狂患者的焦虑程度往往比抑郁症患者更高，而在躁狂状态下最常见的主诉竟然是抑郁。

本书作者称，“我不愿意冒险用抗抑郁药来治疗这种痛苦的状态，尤其是当我们有这么多治疗双相抑郁症的其他选择时。当我使用抗抑郁药物时，我发现30%的情况下反应良好。更困难的问题是，这种反应是否是一种安慰剂效应，它是否带来了快速循环的额外成本。为了回答这个问题，我将尝试在患者的生活和情绪稳定大约6个月后逐渐减量，在2到4个月的时间里慢慢降低抗抑郁剂的剂量，看看是否有必要。”

参考文献

1. Parker G, Ed. Bipolar II Disorder: Modelling, Measuring, and Managing, 3rd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2019.

2. Viktorin A, Lichtenstein P, Thase ME, et al. The risk of switch to mania in patients with bipolar disorder during treatment with an antidepressant alone and in combination with a mood stabilizer. Am J Psychiatry. 2014;171:1067-1073.

3. Fornaro M, Anastasia A, Novello S, et al. Incidence, prevalence and clinical correlates of antidepressant-emergent mania in bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. Bipolar Disord. 2018;20:195-227.

4. Amsterdam JD, Lorenzo-Luaces L, Soeller I, et al. Short-term venlafaxine v. lithium monotherapy for bipolar type II major depressive episodes: effectiveness and mood conversion rate. Br J Psychiatry. 2016;208:359-365.

5. Simon NM, Otto MW, Fischmann D, et al. Panic disorder and bipolar disorder: anxiety sensitivity as a potential mediator of panic during manic states. J Affect Disord. 2005;87:101-105.

6. Kotin J, Goodwin FK. Depression during mania: clinical observations and theoretical implications. Am J Psychiatry. 1972;129:679-786.

推荐阅读

大话精神编译，转载请联系编辑部。

投稿请联系微信：dahuajingshen

或邮箱：[e-mail] 

长按二维码，关注大话精神